董宏委员：

您提出的《关于打通医保服务最后一公里的建议》的提案收悉，现答复如下：

一、医保服务现状

医保服务是一项民生工程，凝聚着全市人民和社会各界的殷切期盼，医疗保障体系的建设也是一项持续性系统工程，需要从服务对象出发、从现实需求出发，按照继承、重构、创新的理念实施顶层规划，开启医疗保障服务新局面。近年来医保服务以提升医保服务质量、打造群众“办事最便捷”为目标，整合部门资源，不断探索便民服务新举措，扎实推进医保办事实现“网上办”、“掌上办”，群众满意度和获得感得到了大幅提升。与此同时，在我国“全民医保”的大背景下，医保的“互联网革命”也在紧跟互联网医疗的步伐，全力打通网上看病就医的“最后一公里”。探索在医疗保障体系建设过程中，如何对医疗数据进行大数据分析，活用平台数据打击医疗犯罪来创造更大价值的应用场景成为新的发展方向。

二、医保服务存在的问题

（一）大数据汇聚难。现阶段，市大数据局汇聚、共享的数据主要通过临沂市政务信息资源共享交换平台由各局根据自身数据情况整理上传，再由我局专业技术人员审核发布至临沂市公共数据开放网向公众开放共享。现临沂市政务信息资源共享交换平台目前已汇聚涉及医保类的数据有：生育保险缴费信息、医疗保险缴费信息、医疗保险铺底单位信息、职工医保个账划拨情况、临沂市医保药品目录，这些数据都是静态数据，数据的更新是由各部门重新上传更新实现，数据共享接口有医保局_生育保险缴费信息_代理接口。在大数据医保智能监管信息平台建设方面，因为常态化打击欺诈骗取医疗保险基金工作对数据实时性要求高，需要探索建设医保数据实时接口。因医保数据涉及病人隐私，在探索建设医保数据实时接口时，也要确保病人个人隐私数据的安全性，建立安全数据通道。

（二）医保基金欺诈浪费现象频发。现阶段，受到经济减速下行压力加大、人口老龄化进程加快等的影响，医疗服务需求不断增加，社会的医疗费用增长较快，而且医保基金欺诈浪费现象频发。一方面，个别医疗机构及医师存在逐利思想，且法治意识淡薄，在具体操作中，会利用政策漏洞，通过各种手段来骗取、套取医保基金。主要表现形式为：挂床住院、不合理用药、超量用药，过度诊疗、重复诊疗、延迟出院等过度医疗服务行为。另一方面，在利益驱动下，部分社会投机分子利用农民、老人等防范意识较为薄弱的群体，违规操作，欺诈、骗取医保基金。主要表现形式为：存在冒名就医、虚假就医、分解住院、虚记费用、串换项目、刷卡套现等违规行为。给医保基金造成很大损失。

（三）医保基金监管查证落实难。医保基金监管查证落实难是由于医保业务的专业性强、涉及环节多，同时定点医疗机构分布广、机构数据量多、住院患者数量庞大，使得监管人员的监管工作难度加大。随着医疗保险覆盖面变宽、基金规模急剧扩大、管理链条延长、支付及转移场景复杂等趋势，流量猛增、接口增多，风险点也在增加，医保基金凸显的漏洞不断增多，面临的威胁不断增大，医保部门对基金违规行为缺乏主动有效的风险识别、问题发现和应急预警手段。现有基金监管手段单一、能力弱、效力低，不能有效防范基金安全风险；监管机制不够完善，监管能力较为薄弱，相关违规操作的查证落实较为困难。

二、大数据医保智能监管信息平台建设的举措

（一）大数据在医保智能监管信息平台的应用

大数据的概念及意义随着社会的快速发展,全球化、知识经济和技术革命成为当前时代的主要特征,大数据正是技术革命的产物。在当今社会，大数据正在慢慢应用于各个领域，发挥出越来越重要的作用。

1.利用大数据自动化监控医保犯罪行为。医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，将医疗保障基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。打击骗保行为，必须借助信息化手段，充分利用好大数据监测“慧眼”，实现智能化监管、精准打击。堵住医保基金监管漏洞，不仅需要加大打击力度，加大曝光力度；从长期来看，更需转变医保领域的治理理念，用健康大数据甄别合理、必要的医疗行为，“识别”出欺骗行为，减少骗保现象，看牢“救命钱”。天津、上海等地已经开始运用大数据监测来监管基金的使用，用大数据抓取分析和筛查疑点。用大数据监测推动靶向监管，有助于让骗保行为无处遁形。在医保大数据建设方面，还需统筹规划和充分整合医保信息系统，利用医保结算、医保支付方式改革、医保智能监控、大病补充保险等业务系统平台，强化医保内部统筹管理和外部协调配合，完善部门联动和数据共享工作机制，有力有序有效推进医保大数据建设。

2.利用大数据精细化分析，为政策制定提供数据基础。大数据时代的到来,扭转了人们对日常生活、生产的思维模式,对于政府的社会治理能力提出了新的要求。大数据因为数量巨大、来源广泛、类型繁多的优势给地方政府的市场监管能力带来了新的机遇。通过对医保、医药大数据的分析,政府可以充分地了解市场主体的增长情况、医保基金消耗的趋势、市场的活跃程度等信息,提高监管的有效性,科学地做出决策,并对风险进行全面的把握并能及时提出处置预案。大数据能推动政府职能转型,提升政府的社会治理能力。通过对医疗综合业务大数据进行监测和分析,可以及时了解群众的需求,及时发现问题,为政府的决策和行动提供重要的参考,促使问题及早解决。

（二）大数据分析+医保服务的发展前景

一是提升大数据分析处理能力。大数据的现阶段应用还停留在数据可视化上，将各项数据汇总做成报表或展示在大屏上用作监控，没有形成充分挖掘医保大数据的宏观思维，没有建立起和海量数据相结合且只含少量变量的精准模型，缺少智能化。要确保在对大规模数据集合的智能处理时，能正确对数据建模，体现出大数据的价值。要注重新型技术的应用，提升数据处理中的实时性。大数据突出强调数据的实时性，因而对数据处理也要体现出实时性。

二是优化服务流程、创新服务模式，运用互联网、云计算、大数据、流程驱动等新一代信息技术，统一医疗保险大业务、提供医疗保险大服务、夯实医疗保险大支撑、构建医疗保险大协同、汇聚医疗保险大数据。

二是深入挖掘医疗数据,构建部分医保分析模型。通过分析医疗市场的投资情况、经营情况,与市场活跃度进行关联分析,实现对部分指标的预测分析，通过对这些信息再进一步分析,就可以把握医药行业的发展态势,进而了解市场的发展情况,为政府的决策提供有用的信息。

三、下一步举措

一是加大对相关部门建设大数据医保智能监管信息平台的支持力度，为大数据在医保监管领域的应用提供技术支持。为平台建设提供政务云网的技术支持，划分医保专网业务域。二是在后续项目评审中，增加对老年人等特殊群体的需求考虑，从现实需求出发，着重对线上平台进行无障碍改造的监管。在评审中，建议建设单位在建设线上平台时，增加无障碍模式，并进行适老性改造，使更方便老年人使用。三是努力做到数据接口实时对接，全面管控医疗数据风险，既要关注医疗基金的安全，也要确保病人个人隐私数据的安全性，建立健全医保服务上下游全链条的风险防范体系，确保基金流向和数据流向，分析交易记录，实现跟踪管理，充分利用信息技术进行全方位监测，提升智能风控水平。四是推动各部门打破数据割据,实现数据的公开和共享。让数据流动起来，由政府带头实现等级制数据的开放共享。在不违反保密或者是国防的情况下，开放大数据，供相关部门、企业研究和使用，实现市场价值最大化。